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  • 喫煙チェックリスト

以下の項目に当てはまる方は、禁煙治療で健康保険などが適応になります。

 

1

 

一ヶ月以内に禁煙したいと思っている

 

2

 

医師から受けた禁煙治療の説明に同意

 

3

 

1日の喫煙本数   本 × 喫煙年数  年 =   計算

この数値が200本以上(35歳以上)

4

 

ニコチン依存症を診断するTESTで5点以上

(下の表でYesの項目が5つ以上ある方)

 

 

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  ダウンロードできなくても、クリニックで記入紙をご用意いたしますので、受付時にご記入いただけます。
保険証をお持ちの方は、受診時に必ずご持参ください

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